| Dane podstawowe |
| Imię i nazwisko: |
|
| Adres e-mail: |
|
| Ulica, numer domu/numer mieszkania: |
|
| Kod pocztowy: |
|
| Miejscowość: |
|
| Telefon stacjonarny: |
|
| Telefon komókowy: |
|
| Numer Gadu-Gadu: |
|
| Wiek: |
lat |
| Waga: |
kg |
| Wzrost: |
cm |
| Grupa krwi: |
|
| |
| Aktualny stan zdrowia |
| bóle głowy: |
TAK
NIE
|
| nadciśnienie: |
TAK
NIE
|
| niedociśnienie: |
TAK
NIE
|
| przeziębienia: |
TAK
NIE
|
| osteoporoza: |
TAK
NIE
|
| choroba nerek: |
TAK
NIE
|
| paradontoza: |
TAK
NIE
|
| problemy sercowo-naczyniowe: |
TAK
NIE
|
problemy z przewodem
pokarmowym: |
TAK
NIE
|
| choroby układu oddechowego: |
TAK
NIE
|
| choroby kobiece/męskie: |
TAK
NIE
|
| zaburzenia hormonalne: |
TAK
NIE
|
| choroby stawów i kręgosłupa: |
TAK
NIE
|
| problemy skórnoalergiczne: |
TAK
NIE
|
| problemy po naświetlaniu/chemioterapii: |
TAK
NIE
|
| cholesterol: |
TAK
NIE
|
| |
| Proszę wybrać najbliższe prawdzie zdania: |
| posiłki przygotowuję i spożywam w domu |
|
| kupuję posiłki gotowe do spożycia |
|
kupuję i spożywam półprodukty
(typu "danie w 5 minut") |
|
| posiłki spożywam codziennie o tej samej porze |
|
| prowadzę nieuregulowany tryb życia |
|
| |
| Częstotliwość spożywanych posiłków |
|
|
| |
| Inne |
| Stosowane środki farmakologiczne: |
|
| Stosowane diety: |
|
Problemy zdrowotne:
(przewlekłe choroby itp.) |
|
| Proszę przedstawić osobiste oczekiwania względem kuracji: |
|
| Na kurację mogę przeznaczyć |
miesięcznie |
|
|
|
Wysyłając formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
procesu rekrutacji, zgodnie z "ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997"
(dziennik ustaw nr 133 poz. 883)
|
